基本医疗保险基金审计重点和方法

    针对基本医疗保险基金的审计，应重点关注参保单位的缴费基数。参保单位的缴费基数直接关系到基本医疗保险基金的收支规模和基金的支撑能力。由于种种原因，参保单位漏报、瞒报缴费基数的情况比较普遍，所以审计机关要把核实缴费基数作为审计的重点。另外关注基本医疗保险经办机构的基金收支环节，看收入是否真实、完整、合规，支出是否真实、合规。值得一提的是，对财政部门开设财政专户的情况及专户的收支情况也应进行重点审计，查明其是否存在违反规定滥开银行账户并转移挪用基本医疗保险基金等问题。

    方法上，以下内容采用审计调查方式效果更佳，如基本医疗保险改革的进展情况，基本医疗保险信息系统的建设和运行情况，定点医疗机构的数量和结构情况，定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品的备药情况，定点医疗机构药品和诊疗项目价格的变动情况及其对基金支出的影响等。另外业务数据库审计应当是审计的重中之重。基金财务账面数均来自业务数据库，首先须将业务数据库的数据与医保基金财务账面数据进行核对，检查作为原始票据的原始业务汇总单据的形成依据，这些原始单据不是病患个人实际费用支出单据，而是由业务系统汇总的某定点医疗机构发生的全部费用，所以二者一致才能保证基金基本面的完整性。其次抽查申报的个人消费金额在数据库中有无消费记录。定点医院和药店医疗保险卡消费的数据与医保中心业务是否同步，定点医院和药店在不上传相关的消费数据时，业务数据库如何及时了解个人消费相关信息。通过计算机审计软件对参保职工在定点医院和定点药店就诊购药结算电子数据筛选，查找有无不属于医保范围的药品和诊疗项目。此外，还要掌握断保人员情况，断保后是否续保，补缴医保基金是否符合规定、金额是否完整，可用审计软件编制小程序，复核同等条件人员的补缴金额是否一致；应终止办理医保关系的是否及时办理退保结算手续，有无停卡后继续使用的情况发生等等。
 

来源：税务师事务所